手続き期間は、保存期限翌日から１ヶ月以内となります。

※診療報酬改定に伴い、2024年8月より自費の保存更新料が35,000円（税込）となります。

何卒、ご理解を賜りますようお願い申し上げます。

自費更新料（1年分の保管料）
・保存期限が2024年8月1日以降の方 ：35,000円（税込）
・保存期限が2024年7月31日までの方：22,000円（税込）
※保存期限日は、お手元の【体外受精・顕微授精報告書】【卵子凍結報告書】【精子凍結保存報告書】にてご確認ください。

凍結胚の保管期限の更新、廃棄のご案内

◆保険診療にて採卵された凍結胚の場合◆
保険適用である胚凍結保存維持管理料にて手続きを行えるのは、更新時に通院中の方のみです。
基本的に【凍結胚移植の治療計画書】を作成、移植に向けて治療開始している場合となります。
保険適用専用の同意書は医師からのお渡しとなりますので、保存期限月内に来院し医師にご相談ください。

下記のうち１つでも該当される場合には自費での更新料となります
・妊娠や授乳、その他の理由により不妊治療が中断されている方
・凍結保管中に43歳を迎えられる方
・次の治療計画作成時に43歳を迎えられる予定の方
・保険診療の制限回数を超えられている方

◆自費診療にて採卵された凍結胚の場合◆
・自費更新料は上記金額となります。
・複数周期にわたって凍結胚がある場合も周期毎に更新料がかかります。
・2022年3月31日以前に採卵された凍結胚で1周期分の凍結胚しかなく、
　2023年4月1日以降保険適用の権利がある方は保険適用での保存更新が可能性があります。
　医師にご相談ください。

★注意★
凍結期限の1ヶ月前にお知らせのメールは送信させていただきますが、
ご自身で更新があるかを確認いただき、お手続きをお願いしております。
保存、廃棄どちらの場合でも、同意書の提出が必要です。
記載間違いがある場合は二重線で訂正し、訂正印を押してください。

コンビニで印刷する方法について※詳しい方法は、コンビニでご確認ください。

1当院ホームページから同意書のファイルをUSBメモリにダウンロード

2USBメモリをコンビニに持参し、マルチコピー機で印刷

マルチコピー機のあるコンビニ

※一部店舗には設置されていないことがあります。

• セイコーマート
• ファミリーマート
• セブン-イレブン
• ローソン

凍結物の種類について

胚・卵子・精子の３種類があります。凍結物の種類が複数ある場合は、それぞれに手続きが必要となります。
同意書の手続きの際には、胚・卵子は採卵日、精子は凍結日の記入が必要となります。

保存期限日と同意書のダウンロードについて

該当の同意書をダウンロードしていただき、ご記入をお願いいたします。

ご本人様の署名が必要となります。自署がない場合や記入漏れがある場合は、書類を受理できません。

ご注意ください。 ご記入事項を訂正された場合は、二重線で訂正し必ず訂正印を押してください。

※注：複数の凍結日があり１回分の更新となる方は、最初に凍結した日を同意書に記入してください。

更新のお手続き方法

保存をご希望の場合

ダウンロードした保存更新同意書にご記入の上、保存期間1年間分の更新料をお支払いいただきます。お支払い方法は下記の2種類となります。

1. 更新料と保存更新同意書を現金書留にて郵送する。
2. 保存更新同意書にご記入の上、更新料とともに直接窓口で受付する。

当院から控えと領収書をご返送いたします。お手元に届きましたら更新手続きは完了となります。

※当院では振込によるお支払いは行っておりません。

廃棄をご希望の場合

ダウンロードした廃棄同意書にご記入の上、郵送もしくは直接窓口に提出をお願いいたします。当院から控えをご返送いたします。

郵送先

〒060-0003

札幌市中央区北3条西2丁目2-1 NX札幌ビル2F

神谷レディースクリニック

事務部門 宛