患者様の
大切な凍結保存物を
維持管理するために

保存更新システム

当院で、胚・卵子・精子を凍結保存されている方は、1年ごとに保存更新のお手続が必要です。同意書の提出の際は、ご本人様の署名が必要となります。予めご確認の上、保存期限内にお手続をお願いいたします。

保存更新システムのご案内

当院で凍結物を保管されている患者様は、ホームページ上から保存更新同意書もしくは廃棄同意書をご自身でダウンロードして、お手続きしていただきます。

保存期限の1ヶ月前から保存期限までに、更新費用を支払わない場合や同意書類の提出がない場合は保存の依頼は終了となります。保存期限内にお手続きの完了をお願いいたします。何卒、ご理解を賜りますようお願い申し上げます。

※ご自宅にプリンターがない場合、コンビニで印刷する方法があります。お問い合わせいただければ、当院から同意書を郵送することも可能ですが切手代82円をお支払いただきます。また、同意書は院内でも配布しております。

ご不明な点は、011-231-2722(1番:ご予約・総合案内)までお問い合わせください。

コンビニで印刷する方法について※詳しい方法は、コンビニでご確認ください。

1当院ホームページから同意書のファイルをUSBメモリにダウンロード
保存更新手続きの方法
23-02
2USBメモリをコンビニに持参し、マルチコピー機で印刷

マルチコピー機のあるコンビニ

※一部店舗には設置されていないことがあります。

  • セイコーマート
  • ファミリーマート
  • サークルKサンクス
  • セブン-イレブン
  • ローソン

凍結物の種類について

胚・卵子・精子の3種類があります。凍結物の種類が複数ある場合は、それぞれに手続きが必要となります。

同意書の手続きの際には胚・卵子は採卵日、精子は凍結日の記入が必要となります。

保存期限日について

凍結物 保存期限日
初回 2回目以降
採卵周期ごとに、最初に凍結した日から1年後 前回の
保存期限日から
1年後
卵子※注1 採卵周期ごとに、最初に凍結した日から1年後
精子 凍結した日から1年後
精子バンク
(医学的適応で凍結された方)
凍結した日から1年後
複数回凍結した場合は、同月と翌月分に限り1回分の更新となるため、最初に凍結した日から1年後※注2

※注1:体外受精・顕微授精[全胚凍結]報告書の“凍結胚の状態”に成熟卵、MⅡ、MⅠ、GVと記載されています。

※注2:複数の凍結日があり1回分の更新となる方は、最初に凍結した日を同意書に記入してください。

■具体例

凍結物 凍結日 初回保存期限日
2018/1/1 2018/12/31

※同一の採卵周期で複数の凍結胚がある場合
①2018/1/1 ②2018/1/4
(同一の採卵周期での凍結)
2018/12/31
※1/1凍結分が全て融解済みの場合も同様

※異なる採卵周期で複数の凍結胚がある場合
①2018/1/1 ②2018/10/7
(異なる採卵周期での凍結)
①2018/12/31 ②2019/10/6
それぞれに更新が必要
卵子 2018/1/1 2018/12/31
精子 2018/1/1 2018/12/31
精子
※複数回 凍結した場合

①2018/1/1 ②2018/6/10

①2018/12/31 ②2019/6/9
※それぞれに更新が必要

精子バンク
(医学的適応で凍結された方)
※連続した月で複数の凍結精子がある場合
①2018/1/1 ②2018/1/10 ③2018/2/8 2018/12/31
※同月と翌月の凍結のため、1回分の更新
精子バンク
(医学的適応で凍結された方)
※連続していない月で複数の凍結精子がある場合
①2018/1/1 ②2018/8/8 ①2018/12/31 ②2019/8/7
※同月と翌月の凍結ではないため、それぞれに更新が必要

更新のお手続き方法

更新期間は、保存期限日の1ヶ月前から保存期限日までです。更新期間内に、お手続きをお願いいたします。凍結保存期限満了日までに更新の手続きがない場合は、凍結保存物の所有権を放棄されたものとみなし、廃棄いたしますのでご注意ください。

保存をご希望の場合

ダウンロードした保存更新同意書にご記入の上、保存期間1年間分の保存料21,600円(税込)を前払いでいただきます。お支払い方法は下記の2種類となります。

  1. 保存料と保存更新同意書を現金書留にて郵送する。
  2. 保存更新同意書にご記入の上、保存料とともに直接窓口で受付する。

当院から控えと領収書をご返送いたします。お手元に届きましたら更新手続きは完了となります。

※当院では振込によるお支払いは行っておりません。

廃棄をご希望の場合

ダウンロードした廃棄同意書にご記入の上、郵送もしくは直接窓口に提出をお願いいたします。当院から控えをご返送いたします。

郵送先

〒060-0003

札幌市中央区北3条西2丁目2-1

日通札幌ビル2F 神谷レディースクリニック

同意書のダウンロード

下記より、該当の同意書をダウンロードしていただき、ご記入をお願いいたします。ご本人様の署名が必要となります。自署がない場合や記入漏れがある場合は、書類を受理できません。記入漏れにご注意ください。

ご記入事項を訂正される場合は、二重線で訂正し必ず訂正印を押して下さい。

 

ご夫婦本人の自署が必要となります。

保存希望廃棄希望

卵子

女性本人の自署が必要となります。

保存希望廃棄希望

精子

男性本人の自署が必要となります。

保存希望廃棄希望

卵子(医学的適応)

女性本人の自署が必要となります。

保存希望廃棄希望

精子バンク

男性本人の自署が必要となります。

保存希望廃棄希望